• Ziele
• Bottom-up-Handlungsempfehlungen
• Von Lösungsvorschlägen im IQZ zur Handlungsempfehlung für die kooperative Beratung
• Die Schlüsselrolle der Fallarbeit bei der Generierung IQZ-interner Handlungsleitlinien

Das übergeordnete Ziel des Modellprojekts „Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik“ bestand darin, die Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und psychosozialen Berufsgruppen im Kontext von Pränataldiagnostik (PND) zu fördern, um die Versorgungssituation von Schwangeren zu verbessern und die psychosoziale Beratung stärker in der Versorgungsstruktur zu PND zu verankern. Im Rahmen der interprofessionellen Qualitätszirkelarbeit sollten die Vorteile eines solchen Zusammenwirkens konkret und praxisnah erfahrbar gemacht werden. Außerdem sollten die derzeitige Kooperationspraxis und die wechselseitigen Einstellungen bei den beteiligten Akteurinnen und Akteuren erfasst, Hemmnisse, die einer Kooperation entgegenstehen, identifiziert und deren Veränderbarkeit sollte im Rahmen von Qualitätszirkelarbeit überprüft werden.

Ein konkretes und praxisbezogenes Ziel der interprofessionellen Qualitätszirkelarbeit sollte die Entwicklung von Bottom-up-Leitlinien für eine ganzheitliche Beratung von Schwangeren und ihren Partnern sowie ihre Veranschaulichung an exemplarischen Fällen sein.

In der derzeitigen Diskussion über die Reichweite von Leitlinien besteht Übereinstimmung darüber, dass der Nutzen des jeweils empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Vorgehens wissenschaftlich nachgewiesen (evidenzbasiert¹) sein soll. Randomisiert-kontrollierte Studien genießen die höchste Wertschätzung², sind aber nicht immer möglich und für den Bereich der Kooperationsförderung in der Schwangerenversorgung schon aus ethischen Gründen ausgeschlossen. Die bislang vorliegenden Empfehlungen sind der (niedrigsten) Ebene 4 zuzuordnen und noch zu wenig konkret, um eine praktische Orientierung für das Alltagshandeln darstellen zu können. Vor diesem Hintergrund bietet es sich an, Erfahrungswissen und Problembewusstsein der praktisch Tätigen in einer qualitativen Studie zu bündeln, um schrittweise „Bottom-up“-Empfehlungen zu erarbeiten. Dieses Vorgehen hat sich im Bereich der hausärztlichen Versorgung bewährt.³

Anmerkungen

¹ Zu den Grenzen der Evidenzbasierung vgl. Muth,C., Beyer, M., Gensichen,J., Gerlach, F. M. (2008): Setting- und Kontexteinflüsse in evidenzbasierten Leitlinien - Ergebnisse und Erfahrungen aus dem Entwicklungsprozess der DEGAM-Leitlinie "Herzinsuffizienz", in: Kirch, W., Badura, B., Pfaff, H. (Hg.): Prävention, Versorgungsforschung und Lebenswelten, Springer-Verlag, Heidelberg, S. 281-314

² Die folgenden Evidenzklassen werden unterschieden
(http://de.wikipedia.org/wiki/Evidenzbasierte_Medizin, 11.11.2007):
a) Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.
b) Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie.
c) Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung.
d) Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten.
e) Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw. Berichten von Experten-Komitees.

³ Sandholzer, H., Cierpka, M., Fritzsche, K., Härter, M., Richter, R., Wirsching, M., Deter, C., Brucks, U., Geyer, M. (2003): Entwicklung einer "narrativ-basierten" Leitlinie zur Diagnoseeröffnung in der Allgemeinpraxis, in: psychoneuro, 29 (5), S. 234-239; Bahrs, O. (2007): Der Bilanzierungsdialog, in: Bahrs, O., Matthiessen, P. F. (Hg.): Gesundheitsfördernde Praxen - die Chancen einer salutogenetischen Orientierung in der hausärztlichen Praxis, Hans Huber, Bern, S. 295-314

Die Entwicklung von „Bottom-up“-Empfehlungen ist ein mehrstufiger Prozess, der hier idealtypisch dargestellt wird. Im ersten Schritt stellt eine ärztliche bzw. psychosoziale Fachkraft einen Fall aus ihrer Beratungspraxis im IQZ vor. In der Diskussion werden fallbezogene Vorschläge für angemessenes Handeln in der Beratung zu PND erarbeitet, wobei insbesondere Möglichkeiten und Grenzen der interprofessionellen Kooperation zu berücksichtigen sind. Bei weiteren Treffen werden dann kontrastierende Fälle zur Diskussion gestellt und ebenso fallbezogen Lösungen für das weitere Vorgehen erarbeitet. In der Folge werden die entwickelten Handlungsalternativen im Berufsalltag erprobt und über Erfahrungen bei der praktischen Umsetzung im IQZ berichtet. Die Empfehlungen werden so kontinuierlich korrigiert und erweitert sowie in einer zirkelinternen Leitlinie zusammengefasst.

Die am Projekt beteiligten IQZ entwickeln auf diese Weise zirkelinterne Leitlinien, die sich auf die Möglichkeiten und Grenzen ihrer Teilnehmenden beziehen und den regional unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung tragen. Im nächsten Schritt werden die verschiedenen internen Leitlinien zusammengefasst. Dazu ist in der Regel die Unterstützung durch eine wissenschaftliche Begleitung erforderlich, die die diskutierten Fallkonstellationen sondiert und zu ausgewählten prototypischen Fällen aufbereitet. Diese Fallvignetten werden dann im Kreis der Moderierenden zur Diskussion gestellt, um auf Grundlage der zirkelinternen Leitlinien eine Einigung darüber herzustellen, was in einer gemeinsamen Handlungsempfehlung zu berücksichtigen ist.

Das Ergebnis wird von der wissenschaftlichen Begleitung systematisch aufbereitet, und die Moderierenden nehmen abschließend dazu Stellung. Diese kommunikative Validierung führt nochmals zu Veränderungen.

Der Prozess der Erstellung von Handlungsempfehlungen für die kooperative Beratung ist sorgfältig dokumentiert. Insgesamt wird das im Projekt versammelte Erfahrungswissen von mehr als einhundert Personen berücksichtigt. Gleichwohl ist festzuhalten, dass im Rahmen weiterer IQZ-Arbeit und Praxistests Modifikationen der Handlungsempfehlungen zu erwarten sind.

Im IQZ kommt der Fallarbeit in besonderer Weise eine Schlüsselrolle zu, weil sie den gemeinsamen Erfahrungsraum der Beteiligten erschließen lässt und die Zirkelteilnehmenden zwingt, ihr Fallverständnis, das vor dem Hintergrund von Ausbildung und institutionellen Bedingungen je unterschiedlich geprägt ist, aufeinander zu beziehen. Die handlungsentlastete Diskussion im IQZ macht daher exemplarisch eine Problemaushandlung möglich, die im Berufsalltag schon deshalb unterbleibt, weil sich die Beteiligten kaum begegnen. Die Falldiskussion führt bei allen Beteiligten zu einem erweiterten Fallverständnis und zu einem Zugewinn an Handlungsoptionen. Die generierten zirkelinternen Leitlinien sind keine abstrakten Einigungen, sondern beziehen sich auf konkrete Personen und deren Verhaltensmöglichkeiten im Beratungsprozess.